Kalçanın Baş Belası ve Havalı İsimli Sendromu: Priformis Sendromu

Sevgili Okuyucum, bugün senin için priformis sendromunu kaleme aldım. İyi okumalar.

Priformis sendromu, priformis kasının, siyatik sinir, tibial sinir ve gastroknemius kasının lateral başı boyunca lateralde uzanan siyatiğin lateral terminal dalı olan ortak fibular (peroneal) sinirin iskiyal tüberositas seviyesinde sıkışmasıyla oluşan klinik bir durumdur. Priformis sendromuna potansiyel olarak katkıda bulunan birçok etken olsa da, klinik tabloda hastalar sıklıkla gluteal/kalça bölgesinde bacağın arka kısmına “ateş ediliyor” hissi, yanma veya ağrı (yani “siyatik ağrısı gibi”) bildirmektedir. Ayrıca kalçada uyuşma ve siyatik sinirin dağılımı boyunca karıncalanma hissi de sıkça tarif edilmektedir. 

Beaton ve Anson, 1937 yılında siyatik sinir ile priformis kası arasındaki anatomik ilişkiyi şu şekilde sınıflandırdılar:

• Tip-1: Bölünmemiş kasın altındaki bölünmemiş sinir
•   Tip-2: Bölünmemiş kasın arasında ve altında sinir bölünmeleri
•   Tip-3: Bölünmemiş kasın üstünde ve altında bölünmeler
•   Tip-4: Kafalar arasında bölünmemiş sinir
•   Tip-5: Kafaların arasındaki ve üstündeki bölünmeler
• Tip- 6: Bölünmemiş kasın üzerindeki bölünmemiş sinir

Tomaszewski ve arkadaşları 2016 yılında yine 6 tipten oluşan farklı bir sınıflandırma yapmış, tibial ve ortak peroneal siniri de eklemişlerdir. Daha sonra Kerri Kett ve arkadaşları 2020 yılında 7.tipi eklemiştir. Güncel sınıflandırma aşağıdaki gibidir:

Tip A: Siyatik sinir, priformis’in altından bölünmeden geçer (normal ilişki) (Şekil 2a).
Tip B: Siyatik sinir, ortak fibular sinirin priformisi delmesi ve tibial sinirin kasın altından çıkmasıyla pelvis hizasında ayrılır (Şekil 2b).
Tip C: Siyatik sinir pelvis hizasında ayrılır: ortak fibular sinirin priformisin üzerinde, tibial sinirin altından ortaya çıkar (Şekil 2c).
Tip D: Siyatik sinir, priformisin karnından bölünmeden geçer (Şekil 2d).
Tip E: Siyatik sinir, ortak fibular sinirin priformisin üzerinden çıkması ve tibial sinirin kası delmesi ile pelvis hizasında ayrılır (Şekil 2e).
Tip F: Siyatik sinir, priformisin üzerinden bölünmeden çıkar ve kas üzerinde seyreder (Şekil 2f).
Tip G: Siyatik sinir pelvis hizasında ayrılır, hem ortak fibular sinir hem de tibial sinir priformisin altından çıkar (Şekil 2g)

Dolayısıyla priformis kası zorlandığında veya inflamasyonunda, tüm bu sinirleri farklı farklı etkileyebileceğinden farklı bulgular görülebilir. Priformis sendromunun tanısı kolay değildir, klinik öykü ve detaylı bir klinik değerlendirmeye dayanmaktadır. Priformis sendromunun bulguları taklit edebilen diğer durumlar arasında lumbal kanal stenozu, disk hernisi veya pelvik nedenler yer alır.

Priformis Sendromunun Belirtileri:

Kalıcı ve yayılan bel ağrısı, (kronik) kalça ağrısı, uyuşma, karıncalanma ile kadınlarda oturma, çömelme, ayakta durma, bağırsak hareketleri, yürüme ve diğer fonksiyonel aktivitelerde zorluk ve pelvik ağrı.

Hopayian ve Danielyan 2018 yılında yayımladıkları derleme sonucunda, priformis sendromunun dörtlü bulgudan oluştuğunu ve sendromun aynı zamanda piriformis kası/siyatik sinir ilişkilerindeki değişikliklerle de ilişkili olduğunu doğrulamıştır. Dörtlü bulgu: Kalça ağrısı, otururken artan ağrı, büyük siyatik çentiğe yakın dış hassasiyet ve herhangi bir priformis sendrom belirtisinden, yani priformis kas geriliminin artmasıyla birlikte ağrıdan oluşur.

Priformis Sendromu Tipleri:

1. Birincil Tip: Nedeni açıkça anlaşılamayan ve genellikle anatomik etkenlere bağlı priformis sendromudur. Priformis sendromlu hastalar arasında vakaların %15’inden azının birincil nedenleri vardır. Şu anda, anomalinin görülme oranı için kabul edilmiş bir değer yoktur ve siyatik sinir anomalisinin priformis sendromuna veya diğer siyatik türlerine neden olup olmadığını destekleyen çok az kanıt vardır.
2. İkincil Tip: Kalça bölgesindeki makrotravma, mikrotravma, iskemik kitle etkisi ve lokal iskemi, kas spazmları, aşırı egzersiz gibi tetikleyici bir nedenin sonucu ortaya çıkan priformis sendromudur. Priformis sendromu çoğunlukla (vakaların %50’si) kalçadaki makrotravmanın neden olduğu, yumuşak doku inflamasyonu, kas spazmı veya her ikisine yol açan ve sonuçta sinir sıkışmasına neden olan bir durumdur.

Priformis Sendromunun Etiyolojisi:

Sakroiliak veya gluteal bölgelerde gluteal travma, anatomik varyantlar, myofasyal tetik noktalar, priformis kasının hipertrofisi ve spazmı, laminektomiye ikincil apse, hematom, miyozit, priformis kasının bursiti, infrapriform foramen bölgesindeki neoplazmlar, kolorektal karsinom, siyatik sinirin nörinoması, episakroiliak lipom, intragluteal enjeksiyonlar, femoral çivileme, priformis kasının myozitis ossifikansları

Tanılama

Geldik en zor kısma: Bu konuyla ilgili ne yazacağımı bilemedim. Hâlâ tartışmalı. Röntgen ve lumbal omurganın BT veya MRG’si, hastaların yaşadığı bulguların omurga veya kalça ekleminden kaynaklanma olasılığını dışlamak için önerilmektedir. Elektromiyografi (EMG), priformis sendromunu disk hernisinden ayırmada faydalı olabilir.

Priformis sendromunu değerlendirmek için yaygın olarak kullanılan bazı klinik testler:

1. Priformis Kası Testi (Piriformis Stretch Test): Hasta sırtüstü yatarken, dizleri bükülerek ayak tabanları yere konur. Klinisyen, hastanın bacağını dışa doğru yavaşça açar ve döndürürken oluşan ağrı veya rahatsızlığı değerlendirir. Bu test, priformis kasının baskısına yanıt olarak ağrının artmasını kontrol etmeye yardımcı olabilir.
2. FAIR Testi (Fleksiyon, Adduksiyon, İç Rotasyon): Hasta sırtüstü yatarken, bacak bükülür ve diğer bacağın üstüne konur. Klinisyen, hastanın bacağını yavaşça dışa döndürürken ağrıyı değerlendirir. Bu test, priformis kasına baskı yapabilecek pozisyonlarda ağrının artmasını gözlemlemeye yöneliktir.
3. Fajererman Testi: Hasta yan yatarak bacaklarını büküp alt bacağı üst bacağın üstüne koyar. Klinisyen, hastanın alt bacağını aşağı doğru iterken ağrıyı değerlendirir. Bu test, priformis kasına baskı uygulayarak ağrıyı artırmayı amaçlar.
4. Freiberg Testi: Hasta otururken, bacaklarını aşağıya sarkıtır. Klinisyen, hastanın bacaklarını dışa doğru döndürerek priformis kasına baskı yapar ve ağrının artmasını değerlendirir.
5. Kas Kuvveti ve Refleks Muayenesi: Priformis sendromu, bacak kaslarında zayıflığa ve siyatik sinir irritasyonuna neden olabilir. Bu nedenle bacak kaslarının kuvveti ve diz refleksleri değerlendirilir.
6. Pace manevrası: Oturur pozisyonda iken kalçanın dirençli abdüksiyonu ve dış rotasyonu ile priformis kası aktive edilir, ağrı ve güçsüzlük değerlendirilir. Priformis sendromlu hastaların %45’inde bu pozitif test ortaya çıkar.
7. Beatty manevrası: Hastanın ağrılı tarafı yukarı gelecek şekilde yan yatar pozisyonda, kalça ve diz fleksiyonda iken, pelvisi stabilize ederek dize baskı uygulanıp kalçayı iç rotasyon ve adduksiyona zorlandığında, priformis kasının gerilerek siyatik sinire bası yapması sonucunda oluşan ve siyatik sinir boyunca dağılan ağrı değerlendirilir.
8. Düz bacak kaldırma ile priformis sendromu ilişkisi Hopayian ve Danielyan’ın çalışması ile artık dışlanmıştır.

Priformis Sendromunun Tedavisi

Semptomatik rahatlama sağlayan konservatif tedavi, kas gevşeticileri, steroid olmayan antiinflamatuar ilaçları veya nöropatik ağrıyı hafifleten ilaçların kullanımı ve fizyoterapi yaklaşımlarını içerir.

1. Aktivite Kısıtlaması: Priformis sendromunda dinlenmek, aşırı yüklenmeyi engellemeye yardımcı olabilir. Aktivite kısıtlaması, ağrı ve bulguların hafiflemesine katkıda bulunabilir.

2. Ağrı Kesiciler ve Anti-Enflamatuar İlaçlar, Enjeksiyonlar: Ağrıyı hafifletmek ve inflamasyonu azaltmak için reçetesiz alınabilen ağrı kesiciler ve anti-inflamatuar ilaçlar kullanılabilir.

3. Pozisyonlama: Kasın rahat bir pozisyonda tutulması sinir üzerindeki gerilimi azaltır ve böylece ağrıyı hafifletir. Kas kasıldıkça sinir de sıkışır, dolayısıyla kasın hareket edemeyeceği bir konumda tutularak gevşemesi sinir üzerindeki gerilimi ortadan kaldırır. Bu kası gevşetmenin yöntemlerinden biri piriformis esnetmedir. Ayakta veya oturma pozisyonları, FAIR testine uyumlandırılarak priformis esnetilebilir.

4. Manuel Terapi: Kalça bölgesindeki myofasyal gevşetme yoluyla tetik noktaların ağrısız hale gelmesi, priformis kasının spazmını azaltır ve ağrıyı hafifletir. Derin friksiyon masajı, günlük aktiviteleri gerçekleştirirken hissedilen ağrı ve rahatsızlığı önemli ölçüde azaltır. Düzenli germe egzersizileri ile derin doku mobilizasyonu, uygun duruş ve hareket farkındalığı ile siyatik sinirin sıkışmasını azaltarak kasta istenmeyen spazmları önler. Hareket farkındalığıyla yapılan düzenli germe bulguların iyileşmesine zemin hazırlar.

5. Nöral Mobilizasyon: Nöral mobilizasyon, zorlanmış, inflame olmuş veya fibrotik bantla yapışmış sinirleri tedavi etmek için kullanılan bir tekniktir. İki yöntemden oluşur: sinir kaydırma ve sinir gerdirme (Şekil 3). Nöral mobilizasyon, sinirin rahatlatılmasına ve sinir içindeki normal uyarı akışının yeniden sağlanmasına yardımcı olur, böylece bulgular azalır. Sinir kaydırma iki eklemin kullanılmasını içerir ve hareket, bir eklemin hareket ettirilmesiyle gerçekleştirilir, bu da eş zamanlı olarak eklemin bir ucundaki sinir yapılarının uzamasını ve diğer ucunda kısalmasını sağlar. Sinir gerginliği, bulgular gelişene kadar siniri uzatan eklem hareketlerinin gerçekleştirilmesini ve ardından bulguların kaynaklandığı düşünülen ekleminin distalinde hareket ettirilmesini içerir.  Biz akademisyenler, kayma tekniğinin, germe tekniğine göre sinire daha az gerilim sağladığını, oysa sinir gerginliğinde potansiyel olarak önemli bir artış olmaksızın, kayma tekniğinde sinir yer değişiminin, germe tekniğine göre daha fazla olduğunu düşünüyoruz.  

Özel germe teknikleri: Piriformis kasının spazmı nedeniyle belirtiler görülüyorsa, piriformis mobilitesinin sağlanması, fiziksel performansı, yaralanmaların önlenmesini ve kas performansını artmasını sağlar. En iyi iki yöntem, 90°’nin üzerinde koksal artikülasyon fleksiyonu ile SFCO germe ve 90°’nin altında koksal artikülasyon fleksiyonu ile kas enerjisi tekniği uygulaması SFCU germesidir. 

Hasta, SFCO’ya göre derecelendirilecek şekilde, her iki bacağı bükülmüş ve bir bacağı karşı taraftaki dizin üzerine yerleştirerek sırtüstü yatar. Hasta daha sonra dizini, gergin bacağın omzuyla aynı yönde gerginlik hissedene kadar 90° büker ve bu pozisyonu 30 saniye korur. 

SFCU için, sırtüstü pozisyonda hasta, karşı taraftaki dizine doğru uzatılacak bacağını çapraz yapar. 30 saniye boyunca, kişi karşı taraftaki eliyle gerilmiş bacağın dizinin dış kısmına dokunmalı ve dizini yere doğru bastırmalıdır. Kas enerji tekniği gerçekleştirmek için kişi sırtüstü pozisyonda yatar, test edilen bacağın koksal eklemini ve diz eklemini büker, test edilen yan ayağı karşı taraftaki dizin dışına yerleştirerek ayağın yere temas etmesini sağlar. Koksal eklemin fleksiyon açısı 60°’yi geçmemelidir. Terapist bir elini karşı taraftaki anterior superior iliak omurganın üzerine yerleştirerek pelvik hareketi sınırlar. Terapist karşı taraftaki eli bükülmüş dizin dışında 10 saniye boyunca abduksiyon yapar ve piriform kas kasılması sırasında itme basıncı uygular. Kasılmanın ardından terapist, araştırılan bacakta direnç hissedilene ve 20 saniye boyunca bu direnç hissedilene kadar adduksiyon uygular.

Unutmayın ki, tedavi yöntemleri kişiye özgü olmalı ve bir fizyoterapistin rehberliğinde yapılmalıdır. Tedavinin etkinliği, hastanın durumu, bulguları ve uygulanan tedavi planına bağlı olarak değişebilir. Fizyoterapistinize danışın.

Sağlıklı günler dilerim.