Amputasyon, afet ve acil durumlarda görülen ciddi nörovasküler yaralanma veya travmanın (ezilme yaralanmaları, ezilme sendromu ve kompartıman sendromu) bir sonucu olarak ortaya çıkabilir. Depremlerde daha düşük enerjili olma eğilimindedir, uzun süreli, ezici travma ile sonuçlanır, geniş yumuşak doku hasarı ve hastaları kurtarmak ve onları transfer etmek için gereken sürenin artmasına ikincil olarak geç ortaya çıkar.
Ezilme (crush) yaralanma ortamında amputasyon, kırıklı veya kırıksız, kötüleşen renal ve kardiyopulmoner fonksiyonu ve sepsis ile birlikte tüm ciddi yumuşak doku hasarı vakalarında düşünülmelidir. Ve enfeksiyon riski yüksektir, bu da yüksek düzeyde amputasyonla sonuçlanır.
Afet sonrasında amputasyon, genellikle sahra hastanelerinde veya olay mahallinde, öncelikle hastaların hayatını kurtarmak amacıyla, herhangi bir gecikme veya naklin mümkün olmadığı durumlarda gerçekleştirilir. Onarılamaz damar yaralanması, kısmi bir amputasyonun tamamlanması ve ezici sepsis, bu tür amputasyonların ana endikasyonlarıdır. Deri kapatılmadan yapılan bir amputasyon olan giyotin amputasyonlar bazen bu durumlarda görülür ve nadir durumlarda ekstraksiyonu sağlamak için kullanılır. Bu tür amputasyonlar tipik olarak daha fazla kesin amputasyon gerektirir ve genellikle güdük kapanması ve yumuşak doku kaplaması, nekroze kasın gözden kaçtığı ve doku nekrozunun eşit olmayan dağılımına neden olduğu durumlarda tehlikeye düştüğü için rehabilitasyona ilk erişimi geciktirebilir.
Bir uzuv kaybının, kişinin hareketliliği ve günlük yaşam aktivitelerini gerçekleştirme yeteneği üzerinde ciddi olumsuz etkileri vardır, bu da onların topluma uyum ve katılımını olumsuz etkileyebilir.
Amputasyonlar
Üst Ekstremite Amputasyonları
Omuz Seviyesi:
- Omuz dezartikülasyonu
- Kol, kürek kemiği ve köprücük kemiği amputasyonu (Ön çeyrek)
Dirsek Seviyesi:
- Dirsek Üstü (Transhumeral)
- Dirsek Disartikülasyonu
- Dirsek Altı (Transradial)
Bilek ve El Seviyesi:
- Kısmi El (Transcarpal)
- El ve Bilek Dezartikülasyonu
Alt Ekstremite Amputasyonları
Kalça Seviyesi:
- Kalça Dezartikülasyonu
- Bacak ve Pelvis Amputasyonu (Hemipelvektomi)
Diz Seviyesi:
- Diz Üstü Amputasyon (Transfemoral)
- Diz Disartikülasyonu
- Diz Altı Amputasyonu (Transtibial)
Ayak ve Bilek:
- Ayak Bileği Dezartikülasyonu
- Kısmi Ayak (Chopart)
- Syme’ler
İlk Travma Bakımı
Afet durumlarında aşağıdaki travma bakımı ilkeleri genellikle kritiktir: hızlı triyaj, nakil ve hastanın stabilizasyon, tedavi.
Hızlı Triaj
Afet sırasında uzuv amputasyonunun birincil amacı hayat kurtarmaktır, çünkü genellikle aşırı yumuşak doku hasarı ve yaralanmadan operasyona kadar geçen süreyi geciktirir.
Nakil ve Hastanın Stabilizasyon
Hastane öncesi alan amputasyonları hasta sonuçlarını iyileştirebilir. Araştırmalar, afet durumlarında uzuv amputasyonunun mümkün olduğunca distalden yapılmasının hayat kurtarma eylemi için kabul edilebilir bir yaklaşım olduğunu göstermektedir.
Medikal ve Cerrahi Müdahale
Amputasyonlar için Genel Hususlar
Amputasyonlar sahra hastanelerinde veya afet mahallerinde yapıldığında, uzuv amputasyonuna ihtiyaç olup olmadığına karar verirken dikkate alınması gereken etkenler şunlardır:
- Onarılamaz Damar Yaralanması
- Kısmi Amputasyonun Tamamlanması
- Ezici Sepsis
- Her Ülkenin Kültürel Zorunlulukları
- Travma Komplikasyonları
- Ezilme Yaralanması: Ekstremitelerin yumuşak dokularına zarar veren doğrudan basınç; cilt, kaslar, sinirler ve kan damarları, genellikle bir depremin sonucu olarak. Bu durumlar, kompartman sendromu gelişimine yol açabilir.
- Crush Sendromu: Yüksek morbidite ve mortalite ile karakterizedir. Bunun nedeni sıklıkla elektrolit dengesizliği, dolaşım bozukluğu ve çoklu organ yetmezliğidir. Tamamen gelişmesi için dört ilâ altı saat gerekir. İlk belirtiler arasında dokuda ödem, ağrı, kızarıklık veya cilt solgunluğu, parestezi ve motor bozukluk olabilir. Fasiyotomiye karşı erken amputasyondan elde edilen faydalar halen araştırılmaktadır. Bununla birlikte, bir hastanın kardiyak, renal, metabolik ve dolaşım sıvı hacimlerinin korunması, hayat kurtarmak için uzuvları kurtarmaktan daha önceliklidir.
- Kompartman Sendromu: Doku nekrozu ile sonuçlanan dolaşım ve doku fonksiyonunda ilerleyici bozulma ile bir kompartıman içindeki dokuların sıkışması.
Amputasyon seviyesinin seçimi aşağıdaki etkenleri içermelidir:
- Kalan uzvun iyileşme potansiyeli
- Hastanın genel durumu
- Ek ameliyat riski
- Protezin takılması (eğer hasta protetik rehabilitasyona aday olacaksa)
- Muhtemel fonksiyonel sonuç
- Kemik ve canlı doku uzunluğu (aşağıda tanım)
- Hastanın yaşı
Amputasyonlar için Tıbbi Hususlar
Amputasyon seviyesine katkıda bulunan iki etken vardır: klinik etkenler ve yaralanma mekanizması.
Klinik Etkenler
- Kan kaybı: doğrudan basınçla kanama kontrolü ve ardından turnike yerleştirilmesi
- Bir tür ezilme yaralanması: nöromüsküler, kemik ve yumuşak doku fonksiyonlarının ve durumlarının değerlendirilmesi, yabancı cisimlerin varlığı
- Yara kontaminasyonu: erken ve agresif debridman, yara enfeksiyonunu ve sepsisi en aza indirecektir. Kemik parçaları, yabancı cisimler çıkarılmalıdır. İkinci debridman 48-72 saat içinde yapılır, birincil kapatma 5-6 gün ertelenir.
Yaralanma Mekanizması
- Canlı dokunun korunması: canlı dokunun mümkün olan en düşük seviyesinde amputasyon
- Vakum yardımlı yara kapatma
Cerrahi müdahale
Kaslarla ilgili uzuv amputasyonu için iki ana cerrahi teknik rehabilitasyon süreçlerini doğrudan etkiler:
- Miyoplasti: amaç distal kas stabilizasyonunu sağlamaktır. Bu teknik, kasın kasa dikilmesi (agonistten antagoniste) ve yara kapanmadan önce kemiğin üzerine yerleştirilmesine dayanır.
- Miyodez: Kaslar, kemiğe açılan delikler aracılığıyla kemiğe bağlanır. Bu teknik, kalan uzuvda daha fazla stabilite sağladığı için rehabilitasyon açısından tercih edilir.
Rehabilitasyon Hususları
Afet sonucu uzvu kesilen kişiler için erken rehabilitasyon çok zor olabilir. Afet kurbanlarıyla çalışan fizyoterapistler genellikle kendi sınırlı klinik deneyimlerine, çok disiplinli bir ekibin yokluğuna veya erişimine sınırlı erişimin yanı sıra bir protez uzmanı da dâhil olmak üzere ekipman ve uzmanlık hizmetlerinin eksikliğine güvenmek zorundadır.
Tüm rehabilitasyon süreci dört aşamaya ayrılabilir: Amputasyon öncesi, erken rehabilitasyon (amputasyon sonrası ve protez öncesi aşamalar), protetik rehabilitasyon ve rehabilitasyon sonrası.
Amputasyon Öncesi Aşama
Afet ortamlarında, yaşam için acil bir tehdidin olmadığı ciddi uzuv yaralanmalarını takiben amputasyon kararının ertelenebileceği artık kabul edilmektedir: Acildir, ancak daha da önemlisi, amputasyon ile ilgili doğru kararın alınmasını ve amputasyon seviyesinin belirlenmesi için zaman tanır. Rehabilitasyon profesyonellerinin bu amputasyon öncesi aşamada oynayacağı bir rol vardır ve aşağıdaki hedeflerle mümkün olan her yerde aktif olarak yer almalıdır:
- Çoklu-disipliner ekip cerrahi planlama sürecine katkıda bulunmak
- Hedef belirlemeyi desteklemek için hastanın bütüncül bir temel değerlendirmesini tamamlamak, protez kullanımının önündeki potansiyel engellerin erken belirlenmesine yardımcı olmak ve hastanın akut stres tepkisi ve başa çıkma tarzı hakkında fikir vermek.
- Hastayı ve bakıcıları bekleyebilecekleri şeylere hazırlamak ve ameliyat sonrası tedavi ve uzun vadeli rehabilitasyon ile ilgili endişeleri hafifletmeye yardımcı olmak
- Hastanın psikolojik/duygusal durumunu gözlemlemek ve gerekirse desteğe başvurmak
- Hastanın (veya ailesinin ve bakıcılarının) ihtiyaç duyacağı (protez, tekerlekli sandalye, psikolojik, psikososyal vb.) yerel olarak mevcut hizmetlere aşinalık sağlamak.
Erken Rehabilitasyon/Amputasyon Sonrası Aşama
Hedefler
Amputasyon sonrası ve protez öncesi aşamaların genel hedefleri arasında ameliyattan kurtarma, doku iyileşmesi, varsa eşzamanlı yaralanmanın tedavisi, kapsamlı hasta değerlendirmesine dayalı etkili fizyoterapi müdahaleleri, ekipman ihtiyaçlarının değerlendirilmesi ve ekipman teslimatı (tekerlekli sandalye, ambulatuvar cihazlar), protez için değerlendirme ve rehabilitasyon aşamaları, daha fazla ilerleme, mobilite seçenekleri ve taburcu olduktan sonra mevcut hizmetler hakkında ancak bunlarla sınırlı olmamak üzere sürekli hasta ve bakıcı eğitimi. Ayrıca, devam eden ağrı yönetimi ve psikolojik destek, bu hedeflere ulaşmanın anahtarıdır.
Komplikasyonlar
Aşağıdaki komplikasyonlar ameliyat sonrası ortaya çıkabilir, iyileşme ve rehabilitasyonu geciktirebilir:
- Yara Enfeksiyonu
- Derin Ven Trombozu (DVT)
- Gecikmiş İyileşme
- Ağrı
- Heterotrofik Ossifikasyon (HO)
- Osteofit
- Nöroma
- Basınç Alanları (basınç ülserleri)
- Kompartıman sendromu
- Solunum Komplikasyonları
Değerlendirme
Sübjektif ve objektif bir fizyoterapi değerlendirmesi mümkün olduğunca erken yapılmalıdır.
Sübjektif değerlendirme sırasında hastanın tıbbi geçmişi hakkında bilgi edinmek önemlidir. Yaralanmanın tarihi ve mekanizması, yaralanma sonrası veya cerrahi sonrası komplikasyonlar, gerçekleştirilen cerrahi(ler), önlemler, mobilite seviyesi ve aktivite toleransı ile ilgili kısıtlamalar, kronik hastalıklar, amputasyon öncesi fonksiyon düzeyi gibi konular yer alır. Sosyal öykü, iş, boş zaman ve aile aktiviteleri, yaşam durumu, sosyal ve aile desteği dâhil olmak üzere hastanın mesleğini ve boş zamanlarını kapsar. Taburcu edilecek yerin belirlenmesi, bölgede mevcut engelli hizmetleri hakkında bilgi toplanmasına ve özel hizmetlere erişime yardımcı olacaktır. İlaç geçmişi hakkında bilgi, ağrı yönetimine yardımcı olabilir.
“Değerlendirme ve tedaviye geçmeden önce, hastanızın mevcut durumunu psikolojik/duygusal tepkisini, bilişsel durumunu (yeni bilgileri alma ve harekete geçme yeteneği), motivasyonunu, depresyon, kaygı vb. varlığını kontrol edin. Hastanın amputasyon sürecini ve bunun neden yapıldığını anlamasını sağlayın.”
Objektif değerlendirme şunlardan oluşur:
- Rezidüel uzvun genel değerlendirmesi: uzunluk, iyileşme aşaması, yumuşak doku ve kemiğin durumu, şekil, yara(lar)ı, renk, ağrı, fantom ağrısı dâhil, hassasiyet.
- Alt ekstremite amputasyonunda kalça ve dizde fleksiyon kontraktürü riski için özel olarak dikkate alınarak bilateral üst ve alt ekstremite pasif ve aktif hareket açıklığı ve kuvvet değerlendirmesi.
- Ödem varsa: çevre ölçümü.
- Fonksiyonel durum: yatak hareketliliği, oturma dengesi, düz ve engebeli yüzeylerde yürüme, tekerlekli sandalye kullanımı, oturmadan ayağa geçiş, varsa ayakta durma dengesi, ambulasyon.
Hedefler
SMART sistemi, net ve iyi tanımlanmış hedefler belirlemeye yardımcı olur. Spesifik (S), ölçülebilir (M), ulaşılabilir (A), gerçekçi (R) ve zamana duyarlı (T) anlamına gelir. Rehabilitasyon ekibinin yardımıyla hasta ve hasta bakıcısı, ne istedikleri, kendileri için neyin önemli olduğu ve kendilerine neyin fayda sağladığı ile ilgili hedefleri seçer. Rehabilitasyon ekibi, bu hedeflere ulaşmak için ne kadar zamana ihtiyaç duyulduğunu ve hedefe ulaşmak için hangi kaynakların mevcut olduğunu belirlemeye yardımcı olacaktır.
SMART hedef örneği : hasta, Mart 2022’ye kadar (zamana duyarlı) posta kutusuna (spesifik) ulaşmak için bir tekerlekli sandalyeyi (gerçekçi ve ulaşılabilir) bağımsız (spesifik) engebeli bir yolda (ölçülebilir) 500 metre itebilecektir.
TEDAVİLER
Ödem Tedavisi
Kalan uzuv ödemini azaltmak için tedavi araçları arasında aktif egzersiz, kalan uzvun yükseltilmesi ve kompresyon yer alır. Alt ekstremite amputasyonunda postoperatif ödem tedavisi için kılavuz: https://bacpar.csp.org.uk/system/files/guidance_v.8_0.pdf
Ağrı Tedavisi
Etkili ağrı tedavisi, tüm rehabilitasyon ekibinin uygun şekilde değerlendirilmesini ve işbirliğini gerektirir. Ağrı değerlendirmesi, ağrı tipini belirlemeye ve en uygun müdahaleyi seçmeye yardımcı olacaktır:
- Amputasyon Sonrası Ağrı: Nosiseptif ağrı. Kalıcı ve uzun süreli ise enfeksiyona işaret edebilir ve tıbbi müdahale gerektirebilir
- Rezidüel Uzuv Ağrısı: Nosiseptif ağrı. Genellikle amputasyon bölgesinin yakınında meydana gelir.
- Fantom Uzuv Hissi: Tipik olarak zararlı bir uyaran değildir, hasta eğitimi anahtardır
- Hayalet Uzuv Ağrısı: Nöropatik ağrı. Tedavi, adaptasyonları, periferik sensitizasyonu, gevşemeyi , akupunkturu , masajı , TENS’i, biofeedback’i içermelidir.
Rezidüel Uzuv Bakımı
Kompresyon:
Rijit bir pansuman ve bandaj. Bu tekniklerin her birinin artı ve eksileri vardır. Hepsi ödemin azalmasına yardımcı olur ve iyileşme süresini kısaltır. Yumuşak kompresyon türleri (farklı bandajlama) hayalet ağrının azaltılmasına yardımcı olur ancak pahalı olabilir ve her zaman mevcut olmayabilir. Rijit pansuman kontraktür gelişme riskini azaltır ve uzuvları yaralanmaya karşı korur, ancak eğitimli personel tarafından uygulanmalıdır. Kalan uzuv kompresi olarak bandajlama en çok afetlerde kullanılır.
Pozisyonlama :
Kontraktür, basınç ülserleri ve solunum komplikasyonlarının önlenmesi, ödemin azaltılması için pozisyonlama önemlidir.
Yatakta: alt ekstremiteler ekstansiyon pozisyonunda olmalı, diz altı amputasyonlar için diz altına yastık konmamalıdır. Yüzüstü pozisyon, tam diz ekstansiyonu ve kalçanın nötr pozisyonunu elde etmek için idealdir.
Tekerlekli sandalyede oturma: güdük ekstansiyonda olmalı (ahşap tahta, sürgülü tahta vb.), güdük fleksiyonda oturulmamalıdır.
Egzersiz Reçetesi
Hastaya rutin olarak egzersiz yapmayı öğretmenin amacı, genel kassal gücünü artırmak, hastanın hareketliliğini geliştirmek, ödemi azaltmak, kas atrofisini azaltmak, bağımsız transferini sağlamak, fonksiyonel bağımsızlık elde etmeye yardımcı olmak ve psikolojik uyum geliştirmektir.
Alt Ekstremite Amputasyon Egzersizleri:
- Aktif Egzersizler: genel güçlendirme egzersizleri, dayanıklılık egzersizleri, nefes egzersizleri
- Core Egzersizleri: sırtüstü, oturma, diz çökme, ayakta durma sırasında postural farkındalık ve çekirdek stabilizasyon egzersizleri
Üst Ekstremite Amputasyon Egzersizleri:
- Aktif Egzersizler: genel güçlendirme egzersizleri, dayanıklılık egzersizleri, nefes egzersizleri
- Core Egzersizleri: sırtüstü, oturma, diz çökme, ayakta durma sırasında postural farkındalık ve çekirdek stabilizasyon egzersizleri
- Üst Vücut Egzersizleri: boyun, gövde rotasyonu, omuz kuşağı, dirsek, bilek
Fonksiyonel Mobilite
Bağımsız hareketliliği elde etmek, yatakta bağımsız dönme becerisini, sırtüstü veya yan yatmadan yatağın kenarında oturmaya geçişi, yatakta yukarı ve aşağı kaymayı, desteksiz oturma dengesini korumayı ve iki yüzey arasında oturarak ayakta durmayı gerektirir. Ayakta durmak ve/veya yürümek, hayali ağrı hissi nedeniyle düşme riskini, vücut parçasının kaybına bağlı olarak kütle merkezindeki değişiklikleri ve alt güdük aşağı sarkarken oluşan ağrı riskini artırır. Düşmeyi önleme stratejileri rehabilitasyonun erken safhasında uygulanmalı ve tüm aşama boyunca sürdürülmelidir.
Önerilen videolar:
Yardımcı teknoloji
- Tekerlekli sandalyeler: güvenlidir, düşme riskini, kalan ve sağlam uzuv yaralanması riskini azaltabilir. Afet ortamlarında tekerlekli sandalye kullanılabilirliği düşük olabilir, bakımı pahalı olabilir ve eğitimli personel gerektirebilir. Bir hasta evine taburcu edilirken, merdiven aktivitesi sorunlu veya imkânsız olabilir.
- Koltuk değneği: merdivenlerde kullanılabilir, düşme riskini artırabilir.
- Diğer mobilite cihazları: amputasyon sonrası pnömatik mobilite yardımcıları: pahalıdır ve afet ortamlarında bulunmayabilir.
Eğitim
Rehabilitasyonun tüm aşamalarında hasta ve bakıcı eğitimi sağlanmalıdır, ancak hasta ve ailesinin kabul edip özümseyebileceği ve kabul etmeye istekli olduğu bilgi miktarının ölçülmesi önemlidir. Aşağıda hasta/bakım veren eğitiminde yer alması gereken konular yer almaktadır.
- komplikasyon olasılığı
- rehabilitasyonun gelecek aşamaları
- daha fazla ilerleme
- hareketlilik seçenekleri
- farklı protez seçeneği
- diyet/beslenme bilgileri
- düşmeyi önleme
- pozisyonlama
Erken Rehabilitasyon Protez Öncesi Aşama
Hedefler
Rehabilitasyonun bu aşamasının hedefleri şunları içerir:
- Protez ihtiyaç ve istekleri için değerlendirme
- Protez öncesi eğitim
Protez İhtiyaç ve İsteklerinin Değerlendirilmesi
En uygun protezler seçildiğinde kullanıcının hareket kabiliyetini, fonksiyonunu, estetiğini ve konforunu arttırır. Protez uygulama kararını etkileyen etkenler şunlardır:
- Yaşam ortamı
- Amputasyon seviyesi veya çift amputasyon varlığı
- Bilişsel sorunlar: yeni bilgileri öğrenme, akılda tutma ve kullanmada zorluklar
- Hastanın kendi hedefleri ve motivasyonu
- Fiziksel durum ve yetenek
- Eşzamanlı yaralanmalar/komorbiditeler
- Protez hizmetlerinin mevcudiyeti
- Önemli kalça veya diz kontraktürlerinin varlığı
- Açık yaraların veya diğer güdük komplikasyonlarının varlığı
Afet ortamlarında üst ekstremite protezi seçeneği çok sınırlı olabilir. Kozmetik protezler veya statik terminal cihazlar hastalar için mevcut olan tek seçenek olabilir.
Protez Öncesi Eğitim
Egzersiz Reçetesi
- Aktif egzersizler: genel güçlendirme egzersizleri, dayanıklılık egzersizleri, nefes egzersizleri
- Core egzersizleri: sırtüstü, oturma, diz çökme, ayakta durma sırasında postural farkındalık ve çekirdek stabilizasyon egzersizleri
- Kalan uzuv için özel egzersizler
- Oturma ve ayakta denge egzersizleri
- Fonksiyonel aktiviteler egzersizleri
Yetişkinler için alt ekstremite protez süreçleri için el rehberi: https://www.bacpar.org/resources/healthcare-professionals-resources/prosthetic-guidelines/
Transtibial amputasyonu olan hastalar için egzersiz örnekleri: https://bacpar.csp.org.uk/system/files/?file=pirpagexercisestranstibial_0.pdf
Transfemoral amputasyonu olan hastalar için egzersiz örnekleri:
