Kompartıman sendromu, doku perfüzyonunun bozulduğu, kalıcı hasar bırakma ihtimali nedeniyle acil tedavi gerektiren klinik bir durumdur. Erken tanı konulup tedavi edilmediğinde hasta için kalıcı işlev kaybı, tedavi eden hekim için ciddi medikolegal sorunlar doğurur. En sık kırık, doğrudan darbe, yanık ve donma ile re-perfüzyon sonrası görülür. Kanama bozukluğu olanlarda basit travmalarla da oluşabilir.
Alt ekstremitede bacak, üst ekstremitede ön kolda sık görülür.
Depremlerle ilişkili olarak, kompartıman sendromu tanı ve tedavisinde diğer mekanizmalara göre dikkat çekici farklılıklar vardır. Ezilme süresi 8-10 saati aştığında ezilme yaralanmasıyla kompartıman sendromu bulguları birbirine karışır. Akut kompartıman sendromunda fasiyotomi en iyi tedaviyken, geç kompartıman sendromu ve ezilmeye bağlı kas zedelenmesinde fasiyotomiden sakınmak gerekir.
Kompartıman Sendromu Nedir?
Akut Kompartıman Sendromu, kapalı bir osteofasiyal kompartıman içinde basıncın artmasına ve dolaşımın lokal bozulmasına neden olan bir durumdur. Acil tedavi olmaksızın, akut kompartıman sendromu iskemiye ve nekroza yol açabilir.
Bacağın ön kompartımanı, kompartıman sendromunun en sık görüldüğü yerdir. Akut kompartıman sendromunun görüldüğü diğer yerler önkol, uyluk, kalça, omuz, el ve ayaktır.
Akut kompartıman sendromu, herhangi bir hızlandırıcı travma olmadan ortaya çıkabilir, ancak tipik olarak uzun bir kemik kırılmasından sonra ortaya çıkar; durumun en yaygın nedeni tibia kırıkları ve distal radius kırıklarıdır.
- Akut kompartıman sendromu vakalarının %75’i kırıklarla ilişkilidir. Akut kompartıman sendromunun kırıklardan sonra en sık nedeni yumuşak doku yaralanmalarıdır.
- Akut kompartıman sendromunun diğer nedenleri arasında yanıklar, vasküler yaralanmalar, ezilme yaralanmaları, aşırı dozda ilaç , re-perfüzyon yaralanmaları, tromboz, kanama bozuklukları, enfeksiyonlar, yanlış yerleştirilmiş alçı veya splintler , sıkı çevresel bandajlar, delici travma, yoğun atletik aktivite ve ameliyat sırasında zayıf pozisyon yer alır.
- Çocuklarda humerusun suprakondiler kırıkları ve hem ulnar hem de radyal önkol kırıkları kompartıman sendromu ile ilişkilidir.
Epidemiyoloji
Akut kompartıman sendromu görülme oranı erkeklerde 100.000’de 7.3, kadınlarda 100.000’de 0.7 olduğu bilinmektedir ve vakaların çoğu travmadan sonra meydana gelmektedir. Tibial şaft kırığı, akut kompartıman sendromunun en yaygın nedenidir.
Yaralanma Mekanizması / Patolojik Süreç
Bölmeyi oluşturan bağ dokusu esnek değildir, bu nedenle bölme içinde kanama veya şişme meydana geldiğinde bölme içi basınç yükselir.
Normalde kasılmayan bir kas, sıfıra yakın bir basınç içerir.
- Basınç 30 mmHg’ye çıkarsa damarlar sıkışarak ağrıda artışa ve kan akışında azalmaya neden olur.
- Artan interstisyel sıvı basıncını önlemek için lenfatik drenaj devreye girecektir.
- Lenfatik drenajın etkileri maksimuma ulaştığında, bölmeler içindeki basınç sinir fonksiyon bozukluğu ve deformasyon gibi fizyolojik sorunlara neden olur.
- Kanama veya ödem, yumuşak dokulardaki interstisyel basınçların artması sonucu kapiller dolumun kaybıyla olası iskemiye neden olur.
- Bir vücut parçasına sekiz saatten fazla kan gitmediğinde, hasar geri döndürülemez ve ilgili dokuların ölümüne yol açabilir.
Kronik Kompartıman Sendromunun Belirtileri
Doğru bir hasta öyküsünün alınması, objektif muayenenin çoğu zaman hayati önem taşır. Tipik bir durumda, hasta bacağın bir bölümünde ağrı , aynı zamanda egzersizin süre ve yoğunluğu ile başvuracaktır. Ağrı, dayanılmaz hale gelene ve hasta egzersizi bırakana kadar artmaya devam etmeli ve dinlenme ile ağrının azalmasına neden olmalıdır.
- İlgili kasların palpasyonunda ağrı
- Kasların pasif gerilmesi ile ağrı
- İlgili bölmelerin sıkılık hissi
- Kompartıman sendromlu hastaların %40-60’ında kas herniasyonu (genellikle ön tibia üzerinde palpe edilir)
- Yürüyüş analizinde aşırı pronasyon görülebilir
- Nörolojik muayenede, etkilenen bölmenin zayıflığı ve uyuşmasını gösterebilir.
5P bulgusunu akıldan çıkarmayın:
1. Pain (ağrı)
2. Pulselessness (nabızsızlık)
3. Pallor (solukluk)
4. Paresthesia (duyu bozukluğu)
5. Paralysis (motor kayıp)
Prognoz
Kompartıman sendromunun tedavisinden sonraki prognoz, esas olarak durumun ne kadar hızlı teşhis ve tedavi edildiğine bağlıdır. Fasyotomi 6 saat içinde yapıldığında, uzuv fonksiyonlarında neredeyse %100 iyileşme olur. 6 saat sonra sinir hasarı gelişir. Veriler, fasyotomi 12 saat içinde yapıldığında, hastaların sadece 2/3’nün normal işlevine sahip olduğunu göstermektedir. Çok gecikmiş vakalarda uzvun amputasyonu gerekebilir.
Tanı
- Bölme İçi Basınç İzleme: Gerekli değil, ancak belirsizlik varsa tanıya yardımcı olabilir. Bölme basınçları genellikle, bölmeye salin solüsyonu enjekte edildiğinde mevcut olan direnci ölçerek bölme içi basıncı saptayan bir cihaz olan bir manometre ile ölçülür. Başka bir yöntemde bölme içine bir kateter yerleştirildiği ve basıncın bir arteriyel hat transdüseri ile ölçüldüğü bir yarık kateter kullanılır.
- Diğer Ölçüm Teknikleri
- Lazer Doppler Ultrason
- Manyetik rezonans görüntüleme (MRI)
- Fosfat-nükleer manyetik rezonans (NMR) spektroskopisi
Tedavi
Kompartıman sendromu tanısı durumunda (kompartıman içi basınç >30 mmHg olduğunda), kompartıman içi basıncı azaltmak için acil cerrahi fasyotomi gerekir.
- Fasyotomi için ideal zaman dilimi, yaralanmadan sonraki altı saattir.
- Yaralanmayı takip eden 36 saatten sonra fasyotomi önerilmez. Doku basıncı bu süre boyunca yüksek kaldığında geri dönüşü olmayan hasar meydana gelebilir ve bu durumda fasyotomi yararlı olmayabilir.
Bir fasyotomi yapıldıktan ve ödem dağıldıktan sonra, insizyonun kapatılması için genellikle bir deri grefti kullanılır. Hastalar enfeksiyon, akut böbrek yetmezliği ve rabdomiyoliz (iskelet kaslarının çeşitli nedenlerle yıkıma uğraması sonucu yapı ürünlerinin kana karışması) gibi komplikasyonlar açısından yakından izlenmelidir.
Fasyotomi yapılmadan önce nekroz meydana gelirse, amputasyon gerektirebilecek yüksek bir enfeksiyon olasılığı vardır. Enfeksiyon meydana gelirse, sistemik yayılımı veya diğer komplikasyonları önlemek için debridman gereklidir.
Fizyoterapi
Cerrahi müdahale olsun ya da olmasın, durumun tedavisinde fizyoterapinin rolü hayatidir. Fizyoterapist, hareket açıklığını, etkilenen kasların güç ve işlevini artıracak, ağrıyı azaltacak yöntemleri kullanabilir.
Kompartıman sendromunda cerrahi dışı tedavi kapsamında, hastanın ağrısını hafifleteceği kesin olan tek ameliyatsız tedavi, ağrıyı tetikleyen hareketlerin bırakılmasıdır.
- Normal fiziksel aktiviteler, ağrıya izin verecek şekilde değiştirilmelidir.
- Kardiyorespiratuar kapasitenin geliştirilmesi hedeflenen hastalarda, kompartıman basıncında yükselme riskinin daha düşük olması nedeniyle, bisiklete binme koşu yerine kullanılabilir.
- Masaj tedavisi, hafif bulguları olan veya cerrahi müdahale istemeyen hastalarda bir miktar fayda sağlayabilir.
Bununla birlikte, ameliyatsız tedavi genellikle başarısız olur ve cerrahi tedavi olmaksızın semptomlar ortadan kalkmaz.
Ameliyat öncesi tedavi
Kompartıman sendromunun ameliyat öncesi tedavisinde, egzersize başlamadan önce çapraz eğitim ve mobilite (germe) teknikleri ile aktivitenin azaltılmasını içerir. Diğer ameliyat öncesi yaklaşımlar, inflamasyonu azaltmak için lokal/genel dinlenme, ayakkabı modifikasyonu ve steroid içermeyen anti-inflamatuar ilaçların (NSAID’ler) kullanımını içerir.
Cerrahi sonrası tedavi, cerrahi tekniğe bağlı olarak bazı değişikliklerle yardımlı ağırlık taşımayı içerir. Adezyonlara ve sendromun nüksetmesine yol açabilen yara izini en aza indirmek için mümkün olan en kısa sürede erken mobilizasyon önerilir.
Cerrahi yaralar iyileştikten sonra aktivite sabit bisiklete binmeye ve yüzmeye yükseltilebilir.
İzokinetik kas eğitim egzersizlerine 3-4 haftalarda başlanabilir.
Koşu, 3-6 haftada aktivite programına eklenebilir.
Tam aktivite, hız ve çevikliğe odaklanarak yaklaşık 6-12 haftada başlar.
Tam bir iyileşme ve tekrarlamanın önlenmesi için öneriler şunlardır;
- Araziye daha uygun ayakkabı giymek
- Egzersiz için daha uygun yüzey ve arazi seçimi
- Faaliyetleri hızlandırma
- Belirli faaliyetlerden tamamen kaçınmak
- Sağlığın iyileşmesi ve sürdürülmesi için stratejilerin geliştirilmesi (örneğin, seanslar arasında uygun dinlenme)
- Yaralanma riskini azaltmak için işyerini değiştirmek
Başarılı bir iyileşme için ameliyat sonrası fizik tedavi şarttır. Tedavi, hareket aralığını, hareketliliği, gücü ve işlevi eski haline getirmek için stratejiler içerir.
