Sarkopeni, Nedenleri, Teşhis ve Tedavi Yöntemleri
Giriş
Sarkopeni, iskelet kası kütlesi kaybı, kas gücü ve/veya fiziksel performansta düşüş ile karakterize, yaşa bağlı bir geriatrik sendromdur.
Sarkopeni, etin yoksulluğu anlamına gelen Yunanca ifadeden türetilmiştir, ilk olarak 1989’da Rosenberg tarafından tanımlanmıştır.
Yaşa bağlı kas kütlesinde kaybın orta yaştan sonra her on yılda bir %6 azaldığını bilinmektedir. Sarkopeninin, denervasyon, mitokondriyal disfonksiyon ve inflamatuar ve hormonal değişiklikler gibi düşmeler, fonksiyonel gerileme, kırılganlık ve yağsız vücut kütlesindeki azalmadan ölüm gibi olumsuz sağlık sonuçlarına yol açabilecek çeşitli patofizyolojik süreçleri içerdiği düşünülmektedir.
2020’de yapılan bir meta-analiz, sarkopeni görülme oranının toplumda yaşayan bireylerde %9-10, huzurevinde yaşayan bireylerde %30-50 ve hastanede yatan bireylerde %23-24 olduğunu göstermiştir.
Sarkopeni, düşmeler ve ikincil kırıklar, pulmoner yetmezlik, uyku bozuklukları, bilişsel bozukluk, düşük sağlık-yaşam kalitesi ve erken ölüm gibi, hepsi önemli tıbbi ve ekonomik yüklere neden oluyor.
Sarkopeni yaşlı insanların hastaneye yatma riskini artırır. Ameliyat öncesi sarkopenisi olan yaşlı hastalarda toplam hastaneye yatış maliyeti, sarkopenisi olmayan yaşlı insanlara kıyasla yaklaşık 13.000 $ daha yüksektir. 2000 yılında, Amerika Birleşik Devletleri’nde sarkopeni ile ilgili durumların maliyeti 18.5 milyar dolardı ve bu, yıllık tıbbi harcamaların %1.5’ini temsil ediyordu. Bu nedenle, sarkopeninin önlenmesi ve tedavisi, fiziksel işlevi sürdürmek ve yaşlı insanlar için sağlık sonuçlarını iyileştirmek ve sarkopeni ile ilişkili tıbbi harcamaları azaltmak için önemlidir.
Epidemiyolojisi ve Patofizyolojisi
Sarkopeni görülme oranının toplum sağlığı ortamında yaşlı kişilerde %29’a kadar çıktığı ve 80 yaş ve üzerindeki kişilerde %11 ilâ %50 arasında değiştiği de bildirilmiştir. Yaşlanma iskelet kası homeostazını bozarak protein üretim yolundaki anabolik ve katabolik süreçler arasında bir dengesizliğe neden olur. Sarkopenik kastaki hücresel değişiklikler, kas içi ve kaslar arası yağ infiltrasyonu ile birlikte tip II kas liflerindeki boyut ve sayı düşüşleri ile karakterizedir. Ayrıca uydu hücre sayısında azalma vardır; uydu hücrelerinin ana işlevi, hasarlı kas liflerini değiştirmek ve onarmaktır. Sarkopenik iskelet kasında uydu hücrelerinin işlevi, kas kök hücre etkenleri, dönüştürücü büyüme faktörü-beta (TGF-β) ve miyojenin gibi aktivite ve farklılaşmalarını düzenleyen sistemik etkenlerin değişmesiyle azalabilir. Kas kaybına neden olan diğer etkenler arasında nöromüsküler kavşak işlev bozukluğu, motor ünite sayısında azalma, inflamasyon, insülin direnci, mitokondriyal işlev bozukluğu ve oksidatif stres sayılabilir.
Tek kas liflerinin denervasyonunun tip II liflerde önemli bir azalmaya neden olduğu, bunların daha sonra tip I life ve yağ dokusuna dönüştüğü de bilinmektedir.
Tanısı
2010 yılında, Yaşlı İnsanlarda Sarkopeni Üzerine Avrupa Çalışma Grubu (EWGSOP), sarkopeni için kas kütlesi, kas gücü ve fiziksel performansa dayalı üç tanı ölçütü önerdi. Düşük kas kütlesi denilebilmesi için 8,90 kg / m2’den az olmalıdır. Erkeklerde 30 kg’ın ve kadınlarda 20 kg’ın altındaki el kavrama kuvveti ile düşük kas kuvveti olarak belirlenmiştir. Yürüme hızı 0,8 m/s’den az ise düşük fiziksel performans denilmektedir. Sarkopeni teşhisinin doğrulanması için bu üç ölçütü de içermelidir. EWGSOP, sarkopeniyi üç kategoriye ayırdı: düşük kas kütlesi varlığına ve fonksiyonel bozukluğun (düşük el kavrama gücü ve düşük fiziksel performans hızı) varlığına veya yokluğuna bağlı olarak sarkopeni öncesi, sarkopeni ve şiddetli sarkopeni. 2018’de EWGSOP bu ölçütleri düzenledi ve düşük kas kuvvetini sarkopeni teşhisi için birincil etmen olarak kabul etti ve kas gücü kas fonksiyonunun en güvenilir ölçüsü olarak kabul edildi.
Düzenlenen kılavuzda, kassal gücün, olumsuz sonuçları tahmin etmede kassal kütleden daha etkili olduğu kabul edildi. Kassal kuvvet düşükse sarkopeni olasıdır. Bir sarkopeni teşhisi, düşük kas miktarı veya kalitesinin varlığı ile doğrulanır. Bununla birlikte, kas yapısının ve bileşiminin mikro ve makroskopik yönleriyle tanımlanan kas kalitesinin, sarkopeniyi tanımlamak için birincil bir etmen olarak kullanılması, teknolojik sınırlamalar nedeniyle bir sorun olmaya devam etmektedir. Sarkopeni, kas kuvveti ve kütlesi/kalitesi azaldığında ve fiziksel performans azaldığında “şiddetli” olarak kabul edilir. Klinik uygulamada, hasta sarkopeni bulgu veya belirtilerini gösterdiğinde (örn. düşme, zayıf hissetme, yavaş yürüme ve sandalyeden kalkmada güçlük, kilo kaybı veya kas erimesi) tanı doğrulanır. Bu tür durumda, SARC-F anketi (beş maddelik:Güç, Yürümede yardım, Sandalyeden kalkma, Merdiven çıkma ve Düşme) veya Ishii tarama aracı (üç maddelik: yaş, kavrama gücü ve baldır çevresi) kullanılması önerir.
Şüpheli vakalarda iskelet kası gücü, el kavrama kuvveti için Jamar veya Smedley aletleri, bacaklar için sandalyede kalkma testi (30 saniyelik aralıklarla beş kez otur-kalk), kas miktarı veya kütlesinin belirlenmesi için çeşitli tekniklerle (ikili enerji X-ışını absorpsiyometrisi [DXA] veya biyoelektrik empedans analizi [BIA]) ve veya vücut kütle indeksi (VKİ) ile kullanılabilir.
Kas miktarı, toplam vücut ve apendiküler iskelet kası kütlesi veya belirli kas gruplarının enine kesit alanı veya vücut konumları (3. bel omuru veya orta uyluk kesiti) bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme ile değerlendirilebilir. Kas kütlesi kadar etkin sonuç vermese de, baldır çevresinin değerlendirilmesinin yaşlı insanlarda (<31 cm) performans ve sağ kalımı tahmin ettiği gösterilmiştir.
Hem kasları hem de merkezi ve periferik sinir fonksiyonunu içeren çok boyutlu bir kavram olarak fiziksel performans, kısa fiziksel performans bataryası (SPPB) (≤ 8 puan), zamanla kalk ve yürü testi (TUG) (≤ 20 saniye), 400 m yürüme testi, yürüme hızı veya 4 m normal yürüme hızı testi (≤ 0,8 m/s) ile ölçülebilir.
Mayıs 2019’da Hong’da düzenlenen bir toplantıda sarkopeniyi tanımlama ve teşhis için algoritma düzenlendi. Önceki sarkopeni tanımını korudu ancak tanısal algoritmayı, protokoller ve bazı ölçütler değiştirildi.
Günümüzde sarkopeni aşağıdaki ölçütlerle belirlenmektedir:
Kavrama kuvvetinde eşik değer erkekler için < 28,0 kg ve kadınlar için < 18,0 kg
Fiziksel performans testleri: 6 m yürüme testi (≤ 1,0 m/s ile), TUG (şu anda önerilmemektedir), SPPB (≤ 9) ve 5 kez sandalyeye otur kalk testi (≥ 12 saniye)
Uyluk çevresi (erkekler: < 34 cm, kadınlar < 33 cm)
SARC-F anketi (Güç, Yürümede yardım, Sandalyeden kalkma, Merdiven çıkma ve Düşme) ≥ 4 puan
SARC-CalF (SARC-F + baldır çevresinden oluşur) ≥ 11 puan
DXA, erkeklerde < 7,0 kg/m2 ve < 5,4 kg/ m2kadınlarda; ve BIA, erkeklerde < 7,0 kg/m2 ve kadınlarda < 5,7 kg/ m2
Son tanımlamalar:
Olası sarkopeni: Düşük kassal kuvvet + azalmış/azalmamış fiziksel performans
Sarkopeni: Düşük kassal kuvvet + düşük kavrama kuvveti ve/veya düşük fiziksel performans
Şiddetli sarkopeni: Düşük kassal kuvvet + düşük kavrama kuvveti+ düşük fiziksel performans
Tedavisi
Sarkopeni, değişken risk etkenlerine bağlı yaşlanmayla ilişkili bir kassal kütle, güç ve işlev azalmasıdır. Bunlar arasında egzersiz eksikliği en önemli risk etkeni olarak kabul edilir. Sedanter yaşam tarzına sahip kişilerde 50 yaşından itibaren kas lif ve kuvvetinde kademeli azalma olur. Büyüme, cinsiyet ve tiroid hormonları ile insülin benzeri büyüme faktörü dâhil hormonal konsantrasyonlardaki azalmalar, kas kütlesi ve gücünde kayba neden olur. Ayrıca tümör nekroz faktörü-alfa ve interlökin-6 gibi proinflamatuar sitokinlerin birleşimi aşırı kas kaybına neden olur. Vücudun protein sentezleyememesi ve yetersiz protein alımı nedeniyle yetersiz toplam protein, sarkopenide ciddi kas gücü düşüşlerine katkıda bulunan bir etkendir. Yaşlanma motor sinir ve uydu hücrelerinde azalmaya yol açarak hareket tepkisini ve hasarlı kas lifi sinyallerinin geri kazanımını azaltır. Düşük doğum ağırlığı, yetişkinlerde azalmış kas kütlesi ve gücü ile ilişkilidir.
Sarkopeninin yönetimi için seçenekler, patofizyolojinin anlaşılması ile farmakolojik ve farmakolojik olmayan yaklaşımların dâhil edilmesine dayanmalıdır. Farmakolojik olmayan sarkopeni yönetim yaklaşımları, direnç egzersizi ve doğru beslenmeyi içerir. Sarkopeni tedavisinde egzersizsiz beslenme müdahalesinin etkinliği net olmasa da, bazı kanıtlar yeterli protein, D vitamini, antioksidan besinler ve uzun zincirli çoklu doymamış yağ asidi alımı gibi bazı diyet modellerinin faydalı olduğunu göstermiştir. Direnç egzersizi, önemli pozitif kanıtlarla ana farmakolojik olmayan sarkopeni yönetimi olarak gösterilmiştir. Egzersiz müdahaleleri, özellikle direnç eğitimine dayalı olanlar, kas kütle ve gücü ile fiziksel performansı iyileştirmede rol oynayabilir. Ayrıca, direnç egzersizi sarkopeninin ilerlemesini önlemede en etkili ve uygun maliyetli yaklaşımdır, genel sağlığın birçok yönünü iyileştirir. İlgili klinik ölçütlerde önemli bir iyileşme elde etmek için en az 3 ay veya daha fazlasına ihtiyaç duyulabilir. Ayrıca, direnç egzersizinin kassal kütle üzerindeki etkisi, beslenme müdahalesi ile artırılabilir. Lösinle zenginleştirilmiş protein takviyesi veya peynir altı suyu proteini, kassal kütle ve fonksiyonunu arttırmada etkilidir. D vitamini takviyesi kassal gücü arttırırken kassal kütle üzerinde herhangi bir etkisi yoktur. Protein ve D vitamininin birlikteliği, kas kütlesi oluşturmaya ek olarak merdiven çıkma gibi işlevleri de iyileştirebilir. Şu anda, sarkopeni tedavisi için kanıtlanmış özgün bir ilaç yoktur. Büyüme hormonu, anabolik veya androjenik steroidler, seçici androjenik reseptör modülatörleri, protein anabolik ajanlar, iştah uyarıcılar, miyostatin inhibitörleri, aktive edici II reseptör ilaçları, β-reseptör blokerleri, anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri ve troponin aktivatörleri dâhil olmak üzere çeşitli ajanlar önerilir. Bununla birlikte, tedavilerin değişken etkinliği vardır. Büyüme hormonu kas protein sentezini arttırır ve kassal kütleyi arttırır ancak kassal güç veya fonksiyonunu iyileştirmez. Anabolik steroid takviyesinin etkileri, erkeklerde artan ağırlık ve yağsız vücut kütlesi ile kadınlarda büyük ölçüde artan yağ kütlesine bağlı olarak artan ağırlık ile cinsiyetler arasında farklılık gösterdi. Hem erkeklerde hem de kadınlarda, testosteron takviyesi kas gücünü artırır. Özellikle, testosteronun kassal kütle üzerindeki etkisi (kuvvetten daha fazla) serum testosteron seviyeleri düşük olan erkeklerde daha yüksektir. Zerdeçal, alkaloidler, kateşinler, proantosiyanidin, zencefiloller ve shogaoller gibi bitkisel takviyeler, iskelet kası işlevi üzerinde güzel etkiler gösterir. İştah açıcı olarak kullanılan ghrelin ve megestrol asetat vücut ve kassal kütleyi artırabilir. Miyostatin kas tarafından üretilir, kas anabolizması ve uydu hücre sentezini önler. Kas kütlesindeki azalmalarla da ilişkilendirilmiştir. Miyostatin etkileri, kas kütlesi üzerinde olumlu etkileri olduğu gösterilen direnç egzersizi ve miyostatin inhibitörleri ile azaltılabilir. Aktivin II reseptörüne karşı monoklonal bir antikor olan Bimagrumab kas hacmini, yağsız kas kütlesini ve fonksiyonel durumu artırır. β-reseptör blokerleri, ACE inhibitörleri ve troponin aktivatörleri, kas kütlesi ve kavrama üzerinde olumlu etkilere sahiptir.
Farmakolojik olmayan müdahaleler, sarkopeni için en uygun ve etkili müdahaledir. Farmakolojik olmayan bir müdahale olarak, egzersizin önemli fizyolojik ve sağlık yararları sağladığı ve sarkopeni gelişimini önlediği ve/veya geciktirdiği çalışmalar ve meta-analizler bulunmaktadır. Yaşlılarda sarkopeniyi tedavi etmek için haftada 150 dakika orta yoğunlukta aerobik egzersizi veya haftada 75 dakika yüksek yoğunluklu aerobik egzersizi sürdürmelerini ve sarkopeniyi önlemek için haftada 2-3 kez direnç egzersizi yapmaları önerilmektedir. Ayrıca sarkopenisi olan yaşlı kişilerde, egzersizin (örneğin, direnç eğitimi, tüm vücut titreşim eğitimi, karma eğitim (denge ve aerobik eğitimi ile birleştirilmiş direnç eğitimi) hem kas gücü ve fiziksel performansı geliştirmede hem de kas kütlesini artırmada olumlu bir etkiye sahip olduğu gösterilmiştir.
Hangi egzersizler daha etkin:
Sarkopenisi olan yaşlı kişilerde, direnç ve karma egzersiz eğitimi, quadriceps kuvveti,fiziksel performans testleri ve yürüme hızı üzerinde olumlu etkilere sahiptir. Tüm vücut titreşim eğitiminin yalnızca zamanlı kalk yürü testinde olumlu etkisi olduğu quadriceps kuvveti, yürüme hızı ve sandalyeden kalkma süresine etkisi olmadığı gösterilmiştir. Genel olarak, direnç ve karma egzersiz yaklaşımları ile tüm vücut vibrasyon uygulamaları sarkopenili yaşlı erişkinlerde kassal kuvveti ve fiziksel performansta çeşitli iyileştirmeler elde etmek için değerli egzersiz yöntemleridir. Tek başına direnç eğitimi ile aerobik, denge ve yürüyüş eğitimi gibi diğer egzersiz eğitimi yöntemleri ile birlikte direnç egzersiz eğitimi, özellikle kırılgan olan yaşlı kişilerde genel fiziksel işlevi iyileştirmek için vibrasyon tedavilerinden daha iyi olabilir. Yaşa bağlı engelleri (örn., demans, osteoartrit ve hemipleji) olan ve direnç/karma egzersiz eğitim yöntemlerini gerçekleştirmekte güçlük çekebilecek yaşlı bireyler, fiziksel işlevin özelliklerini korumak ve/veya iyileştirmek için ayakta veya oturur pozisyonda vibrasyon tedavilerinden yararlanabilir.
Aralıklı Oruç ve Sarkopeni
Aralıklı oruç (IF) diyet stratejisi, sağlığı iyileştirmek için bir yol olarak ilgi konusu haline geldi. Bu stratejiler, aralıklı oruç tutmayı (IF; haftada 2-3 gün veya alternatif günlerde >%60 enerji kısıtlaması) ve zaman kısıtlamalı beslemeyi (çoğu durumda haftanın bazı günlerdine günlük gıda alım periyodunu 8-10 saat veya daha az ile sınırlama) içerir. IF müdahaleleri arasında periyodik 24 saatlik oruçlar, aralıklı enerji kısıtlaması (örn. 5:2 diyeti) ve Ramazan orucunu (RF) içeren zaman kısıtlamalı beslenme yer alır. IF’nin kardiyometabolik sağlığı geliştirdiği, kanser görülme oranını azalttığı, tümör büyümesini yavaşlattığı, kök hücre üretimini artırarak organları yenilediği ve yaşam süresini uzattığı bulunmuştur.
Yapılan çalışmalar, dengeli bir günlük protein alımı tüketen ve/veya yeterli protein alımı içeren daha fazla sayıda öğün tüketen yaşlı yetişkinlerde daha fazla bacak yağsız kütle ve kas gücüne sahip olduğunu göstermiştir.
IF’nin direnç eğitimli deneklerde veya aşırı kilolu bireylerde sağlıkla ilgili biyobelirteçleri iyileştirmek, yağ kütlesini azaltmak ve en azından kas kütlesini korumak için faydalı olabileceğini düşündürmektedir. Bu tür bir rejim, amacın yağ kütlesini azaltırken kas kütlesini korumak olduğu eğitimin aşamalarında benimsenebilir.
Yaşlılarda veya kronik hastalığı olan hastalarda daha geniş örneklemli çalışmalar yapılması, beslenme ve uyku alışkanlıklarının değerlendirilmesi önerilmektedir.
Gelecekteki araştırmalar, önleyici, erken teşhis ve tedavi edici yöntemlerinin geliştirilmesi ile sarkopeni tedavisine yanıtı tahmin etmek için hassas ölçümler oluşturmak gibi gelişmiş yaklaşımlara odaklanmalıdır.
Sağlıcakla.
Prof.Dr. Defne Kaya Utlu
