Yaşlanma, bireyin fonksiyonel durumunu olumsuz yönde etkileyebilecek önemli patofizyolojik değişiklikleri de beraberinde getirir. Özellikle yutma işlevi, yaşa bağlı doku elastikiyetinin azalması, baş ve boyun anatomisindeki değişiklikler, orofaringeal bozukluklar, ağız neminin azalması ve duyusal (yani tat, koku) bozulmalar nedeniyle değişebilir. Yutma dinamiklerindeki bu değişiklikler presbifaji (50 yaş ve üzerindeki kişilerde çeşitli mekanizmalar sonucu izlenen yutma kapasitesindeki azalma) olarak tanımlanır. Presbifajide yutma gerçekleşir fakat hafif bozulma belirtileri sözkonusudur. Genellikle bulgu vermez ancak yaşlanma süreci ilerledikçe yavaş yavaş kötüleşme eğilimindedir. Presbifajinin klinik belirtileri de sıklıkla belirsizdir bu nedenle de saptanması gecikir, çünkü bulgulara göre kişi kendi stratejilerini (örn. öğünlerin azaltılması veya atlanması, daha uzun öğün süreleri) kademeli olarak geliştirir.
Disfaji (yutma güçlüğü) ise insanlar yaşlandıkça sıkça görülmeye başlar ve kilo kaybı, zatürre, dehidratasyon (yeterli sıvı alamama), kısalan yaşam beklentisi, düşük yaşam kalitesi ve artan bakıcı yükü gibi önemli olumsuz sonuçlarla ilişkilidir. Yutma ile ilgili sorun oluştuğunda, sorunun oluştuğu yer ile tanımlanır: Oral, faringeal veya özofagus disfajisi. Kişide yutmanın birden fazla fazında sorun olabilir.
Yutma sırasında koordinasyon ve zamanlamanın motor sırasını planlamada veya anatomik yapısal yer değiştirmede bozulmalar meydana gelebilir. Bu ç bozukluklar penetrasyon veya aspirasyon şeklinde hava yolu invazyonuna yol açabilir. Penetrasyon, bolus laringeal vestibüle girdiğinde ancak gerçek vokal kordların altına ve trakeaya hareket etmediğinde meydana gelir. Aspirasyon, bolus laringeal vestibüle girdiğinde, trakea ve akciğerlere hareket ettiğinde meydana gelir. Sağlam gırtlak hissi olan sağlıklı bireyler, hava yolu invazyonuna yanıt olarak öksürür veya boğazını temizler; ancak disfajisi olan birçok hastada duyu bozukluğu vardır ve sessiz aspirasyon gerçekleşir (örneğin öksüremez veya boğazını temizleyemez). Yutma değerlendirmeleri sırasında, bir tedavi planının oluşturulmasını en iyi şekilde bilgilendirmek için altta yatan nedenler araştırılmalıdır.
Bu yazıda normal koşullarda ve sağlıklı yaşlanma ile birlikte yutmanın karmaşık sürecini tartışacağız ve ardından disfajiye katkıda bulunan etiyolojileri gözden geçireceğiz. Disfajinin değerlendirilmesi ve tedavisine yönelik yaklaşımları tartışacağız. Yaşlı erişkinlerde disfaji tedavisinde en iyi uygulamalara rehberlik edecek yüksek kaliteli araştırmalara duyulan ihtiyacı ayrıca vurgulamak istiyorum.
Sağlıklı Yutma Süreci
Yutma süreci, altı kranial siniri, çoklu kas gruplarını ve birkaç saniye içinde tam olarak koordine edilmesi gereken kortikal ve subkortikal beyin sinyallerini içeren oldukça karmaşıktır.
Yutma, birbiriyle örtüşebilen üç fazdan oluşur. Yutma, bolusun yutulmak üzere hazırlandığı oral hazırlık fazı ile başlar. Bolus çiğnenir ve nemlendirmek için tükürük ve sindirim sürecini başlatmak için tükürük amilazı ile karıştırılır. Oral faz sırasında, yiyecek ve/veya sıvı yapışkan bir bolus içinde toplanır ve sert damağa temas eden kas dilinin basıncı altında sırayla farinkse (yutak) doğru itilir. Oral faz gönüllü iskelet kası kontrolü altındadır, bu nedenle kişinin aktif katılımını gerektirir. Faringeal fazda dil ve yutak, yutma tepkisini oluşturan bir dizi olayı tetikleyen gıda bolusunu farinkse iter. Bunlar velofaringeal kapanma, dil tabanının arka faringeal duvara çekilmesi, hyoid kemik ve gırtlak hareketi, hava yolunun üç düzeyde kapanması, faringeal kasların kasılması ve üst özofagus sfinkterinin açılması. Faringeal faz kısmen gönüllü kontrol ve kısmen istemsizdir. Son olarak, yutmanın özofagus (yemek borusu) fazı, istemsiz kontrol altında yemek bolusunu yemek borusu boyunca hareket ettiren peristaltik bir kasılma dalgasından oluşur.
Yaşlılarda Disfajinin Nedenleri
Disfajinin kendisi bir hastalık değildir; daha ziyade, çeşitli tıbbi durumlardan kaynaklanır. Disfajinin yaşlı erişkinlerde yüksek görülme oranı ve doğurduğu ciddi sonuçlar nedeniyle, disfajinin “geriatrik sendrom” olarak kabul edilmesi önerilmiştir. Orofaringeal disfajiye yol açan en yaygın durumlar arasında inme, baş ve boyun kanserleri veya ilerleyici nörolojik hastalık (örn. demans, ALS; MS, parkinson hastalığı) yer alır.
Önce yalnızca katı yiyecekleri içeren ancak zamanla sıvıları da içerecek şekilde ilerleyen özofagus disfajisi, tümör veya yapısal mekanik bir sorunu düşündürürken, hem katı hem de sıvıları içeren özofagus disfajisi, başlangıçtan itibaren akalazya gibi bir motor sorunu düşündürür. Tıbbi müdahaleler (örn. endotrakeal entübasyon, tümör rezeksiyonu) ve bazı ilaçların (üriner inkontinans (idrar kaçırma) için antikolinerjik ilaçlar, nöroleptikler, antipsikotikler, steroidler vb.) düzenli kullanımı da disfajiye neden olabilir.
Sağlıklı yaşlanmada bile yemede değişiklikler meydana gelir bunların sadece bazıları başlı başına yutma ile ilgilidir. Yaşlanma süreci, koku alma ve tat alma duyusunda iştahı, diyet seçimini ve oral alım miktarını etkileyebilecek değişikliklere yol açar. Sarkopenin (ilerleyen yaşla birlikte azalan kas kütlesi ve kalitesi), iskelet tipinde olmaları nedeniyle yutma için kullanılan kasları da etkilediği gösterilmiştir. Bu etkiler nedeniyle, ilerleyen yaşla birlikte azalan dilin kuvvet oluşturma kapasitesinin oral faz sırasında gerekli basıncı oluşturamadığı ve bolus taşınmasının zayıfladığı belirtilmektedir. Çiğneme kaslarındaki değişiklikler de daha yavaş ve verimsiz çiğneme ile sonuçlanacağı için boğulma riski artar. Yaşlanmayla ayrıca tükürük akış hızı da azalır, ilaç etkileriyle birlikte, ağız kuruluğunun başlamasına neden olabilir. Yaşlı yetişkinlerin kullandığı birçok ilaç da iştah azalmasına, koordinasyon bozukluğuna ve yemek borusu inflasmasyonuna neden olarak sorunu daha da kötüleştirir. Bu nedenle, yeme ile ilgili endişesi olan yaşlı bir yetişkinde, disfajinin değerlendirilmesi çok önemlidir.
Yaşlı kişilerde, sarkopenik süreç yutma bozukluklarını şiddetlendirebilir. Sarkopeninin yutma kasları üzerindeki klinik etkisi nedeniyle ortaya çıkan yutma güçlüğü “sarkopenik disfaji” olarak adlandırılmaktadır.
Hem sarkopeni hem de disfaji ileri yaşta sık görülen durumlardır. Sarkopeni görülme oranı %1 ilâ %33 arasında değişmektedir. Disfaji toplumda yaşayan yaşlı yetişkinlerin %13’ünü ve hastanede yatan hastaların çoğunluğunu etkilemektedir.
Yutmanın Değerlendirilmesi
Kliniklerde yutma problemleriyle sıkça karşılaşılmasına rağmen, değerlendirme ve tedaviler için kanıt eksikliği vardır.
İki ana yutma değerlendirmesi vardır: (1) Yatak başında yapılan klinik değerlendirme ve (2) Görüntüleme yöntemlerinin yardımıyla değerlendirme (videofloroskopik yutma değerlendirmesi (VFSS) veya fiberoptik endoskopik yutma değerlendirmesi (FEES)) yer alır.
Disfaji riski ve kişinin (çokludisipliner) bir müdahaleye ihtiyaç duyup duymayacağı EAT-10 testi ile belirlenmektedir. EAT-10 anketi, her biri 0 (sorunun yokluğu) ile 4 (ağır sorun) arasında puanlanacak belirli bir risk durumunu tanımlayan 10 maddeden oluşmaktadır. Toplam 3 veya daha yüksek puan, yutma güçlüğünün varlığını işaret etmektedir.
Kişinin su ve/veya yiyecekleri yutma kapasitesi hakkında bilgi sağlamak için yatak başı muayene testleri kullanılmaktadır. Toronto Başucu Yutma Tarama Testi (TOR-BSST), hızlı ve kullanımı kolay bir araçtır (uygulama süresi yaklaşık 10 dakika sürmektedir). Suyun yutulmasını değerlendirmek için Gugging Yutma Ekranı (GUSS) da başka bir basit başucu tarama testidir. Hacim-viskozite yutma testi (V-VST) de yutmanın hem güvenliğini hem de etkinliğini araştırmak için üç farklı viskozitede (yani nektar, sıvı ve puding) bolusların (5 ilâ 20 mL) sıralı olarak verilmesine dayanır. Birkaç viskozitenin kullanılması, basit bir su bazlı testten elde edilene kıyasla ekstra bilgi sağlayarak hastaları olası aspirasyondan daha iyi korumak içindir.
Yutma fonksiyonlarının dinamik görüntülenmesini sağlayan videofloroskopi ve videoendoskopik değerlendirmeleri de kullanılmaktadır. Yutma işlevini değerlendirirken, orofaringeal disfajiden şüphelenildiğinde, altta yatan etiyolojiyi belirlemek ve tedavi etmek için, öncelikle genellikle bir gastroenterolog ve/veya kulak burun boğaz hastalıkları uzmanı ile bu alanda uzmanlaşmış fizyoterapist ve/veya dil konuşma terapisti ortaklaşa endoskopi veya baryum yutma (özofagram) ile değerlendirilir. Hem orofaringeal hem de özofagus disfajisi olasıysa, baryum yutma ile bütünleşik bir videofloroskopik değerlendirilme kullanılabilir.
Sarkopeninin Değerlendirilmesi
Presbifaji, disfaji ve sarkopenik disfaji arasında ayrım yapmak önemlidir. Bu tür bir ayrım, müdahaleleri kişiselleştirmek için çok önemlidir ve yaşam kalitesini artırır. Presbifaji ve disfaji arasındaki farktan daha önce bahsetmiştik. Bunun yerine sarkopenik disfaji, disfajik belirtinin, yani kas azalmasının belirlenmesinde açık bir nedensel yol tanımlar.
2013’te sarkopenik disfaji için tanı ölçütleri tanımlanmıştır:
- disfaji varlığı,
- genelleştirilmiş sarkopeni varlığı,
- yutma kaslarının kaybıyla tutarlı görüntüleme sonuçları (yani bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme, ultrasonografi),
- sarkopeni dışındaki disfaji nedenlerinin dışlanması,
- sarkopeni, disfajinin ana nedenini temsil eder, ancak başka nedenler de olabilir (örneğin, felç, beyin hasarı, nöromüsküler hastalıklar, baş ve boyun kanseri ve bağ doku hastalıkları).
Beş ölçüt, kesin bir tanıyı (ölçüt 1-4 varsa), olası bir tanıyı (ölçüt 1, 2 ve 4 varsa) ve olası bir tanıyı (ölçüt 1, 2 ve 5 varsa) desteklemek için belirtildi. Geriatrik hastaların çoğunun ikinci kategoriye girdiği belirtilmektedir. Dil basıncı veya baş kaldırmanın ölçülmesinin de sarkopenik disfajiyi düşündürebileceğini belirten araştırmacılar bulunmaktadır.
Yaşlı Yetişkinlerde Disfaji Yönetimi
Disfajiye yönelik müdahaleler, yutma fonksiyonunu iyileştirme, böylece aspirasyon, zatürre ve boğulma riskini azaltmak amacıyla hem ödünleyici hem de rehabilitasyon yöntemlerini içerir.
Ödünleyici teknikler
Ödünleyici teknikler, disfajinin belirti veya olumsuz sekellerini en aza indirmek veya ortadan kaldırmak için tasarlanmıştır, ancak yutkunmanın altında yatan fizyolojiyi değiştirmez. Bu yaklaşımlar arasında ağız bakımı, postür düzeltmeleri (çene aşağı (çeneyi göğse yerleştirme) veya baş çevirme (başı sağa veya sola çevirme) gibi), yeme stratejileri ve diyet değişiklikleri yer alır.
Diğer bir yaygın uygulama, disfajili hastalarda sıvı ve katıların kıvamını uzman kontrolünde değiştirmektir; bununla birlikte, bu uygulamanın klinik sonuçlar üzerindeki yarar ve risklerini aydınlatmak için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.
Beslenme tüplerinin kullanımı
Çeşitli etiyolojilere sahip disfajisi olan hastalara, genellikle aspirasyon riskini azaltmak amacıyla, oral alımın tamamen ortadan kaldırılması veya oral alımın değiştirilmesiyle bağlantılı olarak besleme tüpleri yerleştirilebilir. Devam eden araştırmalar, besleme tüpü kullanımının oral florayı değiştirip değiştirmediğini ve bu değişikliğin pnömoni riskine katkıda bulunup bulunmadığını araştırmaktadır.
Rehabilitasyon yaklaşımları
Rehabilite edici yaklaşımlar, güç ve/veya beceriye dayalı tedavi aşamaları yutmanın biyomekaniğini geliştirmek için tasarlanmaktadır. Bunlar, yutma motor dizisinin planlanmasını ve yutma olayları içindeki koordinasyonu geliştirmek için egzersiz tedavi ve eğitimi içerir.
Yutma bozukluğunda sık olarak kullanılan egzersizlerin başında Shaker egzersizi gelmektedir. İzometrik ve izotonik kasılmaları içeren bu egzersiz, suprahyoid kasları kuvvetlendirerek larinksin (gırtlak) öne-yukarı hareketini geliştirir ve yutma sonrasında meydana gelen aspirasyonu önler. Yutma esnasında aktif olan dil ve orofaringeal bölgedeki kaslar, ses egzersizleri ve özel dil hareketleriyle de geliştirilebilir. Vokal egzersizler, dil ve farengeal mobiliteyi, orofarengeal yutma etkinliğini artırır ve oral geçiş zamanını azaltır. Dil egzersizleri ise dil kuvvetini artırmak, dil basıncını geliştirmek ve dille farinks arasında meydana gelen basıncı artırmak amacıyla kullanılmaktadır. Bu sayede oral geçiş süresi ve bolusun etkili temizliği sağlanır. Ekspiratuar kassal kuvvet eğitimi (EMST) de yutma bozukluğu olan hastalarda kullanılan bir diğer egzersiz türüdür. EMST, öksürük kuvvetini, maksimum ekspiratuar basıncı, suprahyoid kas aktivasyonunu, hyoid elevasyonunu artırmakta, aspirasyonu ise azaltmaktadır.
Yutma bozukluğunun rehabilitasyonunda sıklıkla kullanılan bir başka yöntem nöromusküler elektrik stimulasyonudur. Submental (çene altındaki) kasların, nöromusküler elektrik stimülasyonu ile uyarılması sonucu larinksin yukarı hareketi geliştirilebildiği için yutma bozukluğunun tedavisinde kullanılabilir.
Yutma refleksinin tetiklenmesi için ağız ve boğazda bazı noktaların soğuk ile uyarılması termal taktil duyu eğitimi olarak yutma rehabilitasyonunda kullanılmaktadır. Termal taktil stimülasyon uygulamasının beyin üst (kortikal) seviyesinde aktivasyon meydana gelerek oro-farengeal fazı kolaylaştığı düşünülmektedir.
Öğrenilmiş motor hareketin açığa çıkarılması amacıyla, korteksin transkranial manyetik stimülasyon ile uyarılması da bir diğer tedavi edici tekniktir. Yutma bozukluğu olan inmeli hastalarda kullanılan alçak ve yüksek frekanslı tekrarlı transkranial manyetik stimülasyonun yutma fonksiyonunu geliştirdiği belirtilmektedir.
Daha önce bahsedildiği gibi, dil ve faringeal kasların kuvvetindeki azalma, ilerleyen yaşla ve disfajisi olan hastalarda gösterilmiştir. Yutmaya özgü uygulanan rehabilitasyon yaklaşımlarının, yutma güçlüğü ve göğüs enfeksiyonu olan bireylerin sayısını azalttığı ve yutma yeteneğini iyileştirdiğini, hastanede kalış süresini azalttığını göstermektedir.
Disfajili hastalar için teşhis ve önerilen tedavi ile ilgili süreçlerde birçok sağlık alanından ekip ortaklıkları ile aile ve bakıcıların katılımı, optimal bakımın sağlanması için gereklidir.
Yutma karmaşık bir süreçtir ve disfaji ilerleyen yaşla birlikte inanılmaz derecede yaygındır. Disfaji belirti vermeyebilir, ancak hasta ve bakıcıların yaşam kalitesinde önemli düşüşlere, yemek yerken rahatsızlık veya endişeye, pnömoni ve dehidratasyon risklerinei kilo kaybı ve halsizliğe neden olabilir.
İnme ve demans hastaları için disfaji, düşük sağ kalım ile yüksek oranda ilişkilidir. Bu ilerleyici durum hastalar, aileler ve sağlık hizmeti sağlayıcıları için oldukça streslidir. Bu nedenle güven inşa etmek ve tercihleri anlamak, değer vermek için harcanan büyük çaba, tedavi planlarının oluşturulması ve bu planların yönlendirilmesine ilişkin yükü azaltabilir.
Yaşlı erişkinlerde görülen disfajinin altında yatan mekanizmalar ve görülen bozukluklar için en uygun tedavi teknikleri hakkında yeni çalışmalar giderek artmaya başlamıştır.
Yutma bozukluğunda uygulanan güncel rehabilitasyon yaklaşımları hakkında daha fazla bilgi edinmek için 9 Şubat 2022 tarihinde YouTube kanalımda Doç.Dr. Çetin Sayaca ile yaptığımız sohbeti izleyebilir, kendisine sorularınızı video altına yazarak ya da @docdrcetinsayaca instagram hesabından ulaşarak iletebilirsiniz.
Sağlıcakla kalın.
